Zahtjev za priključak građevinski

Ime i prezime:__________________________

Adresa : __________________________

Telefon: __________________________

                                                                                     HVARSKI VODOVOD d.o.o.
                                                                                     21465 J E L S A

 

Predmet: Zamolba za priključak na vodovodnu mrežu - odvajanje

 

Molim naslov da mi izvrši priključenje -odvajanje*____________________________________
na vodovodnu mrežu u mjestu _______________ na č.zem./č.zgr._________k.o._______________.

Zamolbi prilažem:

1. Kopija katastarskog plana /mjerilo 1 : 2880/
2. Situacija /mjerilo 1 : 200/
3. Dokaz o vlasništvu nekretnine (Izvadak iz zemljišne knjige, ugovor i sl.)
4. Dokaz o pravu priključenja (Građevinska dozvola-sa pečatom pravomoćnosti ili uvjerenje da je objekt sagrađen prije 1968.god. i sl.)

U Jelsi,_________________________

                                                                                 _____________________________
                                                                                         Vlastoručni potpis

 

*Suglasan sam da se izvrši odvajanje priključka prema gornjoj zamolbi.

                                                                                  _______________________________
                                                                               Vlastoručni potpis potrošača/vlasnika/